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Diagnostic des tuberculoses multi-résistantes

Informations quant à la modification des recommandations pour le diagnostic

des tuberculoses multi-résistantes (MDR) et ultra-résistantes (XRD).

Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) dans son rapport de décembre 2014 modifie les recommandations concernant le diagnostic et la prise en charge des patients MDR et XDR.

Le rapport de 2013 du CNR des Mycobactéries et de la Résistance des Mycobactéries aux Antituberculeux (CNRMyRMA) fait état depuis 2009 d’une progression nationale constante du nombre de cas de tuberculose résistante et multi-résistante chez les patients avec des antécédents de traitement (résistance secondaire – 31 %) mais aussi chez les patients sans antécédent de traitement (résistance primaire) nés à l’étranger (10%) et nés en France (8.8%). Cette tendance nationale se traduit bien sur le plan local avec des chiffres de tuberculose multi-résistante en augmentation permanente (5 cas en 2012 soit 3.5% de l’ensemble des diagnostics de tuberculose et 7 cas en 2014).

Cette progression sensible du nombre de malades qui a motivé le rapport du HCSP définissant de nouvelles recommandations quant à l’identification précoce des bacilles multi-résistants et la mises en œuvre de filière de soins régionales spécifiques pour une prise en charge la plus efficiente dans le contexte de traitement couteux et prolongés.

Nous vous exposons ci-dessous les nouvelles recommandations à appliquer quant à la gestion des prélèvements microbiologiques pour le diagnostic positif de mycobactéries tuberculeuses et pour le diagnostic de la résistance aux antituberculeux.

Une fois la présence de BAAR mise ne évidence sur un prélèvement, la stratégie recommandée est :

Pour tous les prélèvements positifs dès l’examen direct ou en culture, la réalisation :

• d’un test moléculaire confirmant qu’’il s’agit bien d’une mycobactérie du complexe tuberculosis (PCR M.tuberculosis complex)
• et d’une recherche de mutation du gène rpoB conférant la résistance à la rifampicine. Cette recherche peut être utilement couplée à la recherche de mutations conférant la résistance à l’isoniazide.

Le résultat de ces tests doit pouvoir être disponible dans un délai maximal de 72 heures.

Lorsqu’une mutation prédictive de résistance à la rifampicine est détectée, éventuellement associée à une mutation conférant la résistance à l’isoniaside, il est recommandé de confirmer cette mutation par une autre technique moléculaire et de préférence sur un autre prélèvement.

Lorsqu’une telle mutation est détectée OU lorsqu’une résistance est détectée vis-à-vis de l’ensemble des antituberculeux disponibles.

Ainsi, le laboratoire d’origine s’il n’est pas en mesure de réaliser les tests PCR devra se mettre en rapport au plus vite avec le laboratoire de mycobactériologie du centre hospitalier universitaire le plus proche et lui faire parvenir les prélèvements positifs (examen direct ou souche de culture) afin que celui-ci puisse effectuer les tests dans les délais recommandés soit pour obtenir un résultat dans les 72 heures.

En cas d’incapacité du CHU à réaliser ces tests, le contact devra se faire avec le CNR-MyRMA.

La souche, si elle identifiée en tant que MDR voire XDR, sera également adressée sans délai au Centre national de référence (CNR-MyRMA) chargé de réaliser les tests complémentaires et de conserver les souches XRD (autorisation spécifique).

Nous rappelons également que toute identification de tuberculose, à fortiori s’il existe une suspicion de résistance, doit faire l’objet sans délais :

• D’une information rapide du médecin clinicien prenant en charge le patient
• D’un signalement auprès de la cellule de veille sanitaire de l’Agence Régionale de Santé via le document de Déclaration Obligatoire.

Nous restons bien sûr à votre disposition pour tout complément d’information.

Notre laboratoire de bactériologie situé à Soissons

est déjà en mesure de dépister le complexe mycobacterium tuberculosis par PCR

associé à la recherche de la résistance à la rifampicine, dans un délai de 2 heures.