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Diagnostiquer une Polyarthrite Rhumatoïde au début

La Polyarthrite Rhumatoïde touche 0.5% de la population française,

essentiellement les femmes, et s’installe autour de la période ménopausique.

• La PR est un rhumatisme inflammatoire chronique caractérisé par la synovite (inflammation de la membrane synoviale).
• La synovite explique la douleur et le gonflement articulaires. Au début, ce sont particulièrement les poignets, les mains et les pieds qui sont touchés. L’atteinte articulaire est bilatérale, fixe et symétrique.

            L’évolution est chronique, supérieure à 6 semaines.

• Les causes de la PR sont inconnues mais font probablement intervenir des interactions entre facteurs génétiques, immunitaires et environnementaux.

• Facteurs génétiques : les formes familiales existent mais ne sont pas très fréquentes, suggérant l’intervention de plusieurs gènes dont l’HLA de classe II (DRB1).
• Facteurs environnementaux : essentiellement le tabac qui par ailleurs est un facteur de gravité et de complications cardio-vasculaires de la maladie.
• Facteurs immunitaires : Production de facteurs rhumatoïdes et d’anticorps anti peptides citrullinés.

Les douleurs articulaires de la PR sont caractéristiques par leur horaire.

Elles surviennent en deuxième partie de nuit, entraînant un ou plusieurs réveils. Elles accompagnent un enraidissement matinal. Ces deux éléments doivent être quantifiés car ils reflètent l’évolutivité inflammatoire de la maladie.

L’examen clinique peut être tout à fait normal (arthralgies inflammatoires) ou mettre en évidence des gonflements articulaires touchant les poignets, les articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes proximales. Les articulations interphalangiennes distales sont classiquement respectées..

La palpation permet de noter un aspect rénitent et fluctuant caractéristique de la synovite.

Les tendons peuvent aussi être inflammatoires (ténosynovites) donnant une crépitation caractéristique à la palpation lors de leur mobilisation. Cette inflammation, lorsqu’elle touche les tendons fléchisseurs, peut expliquer des paresthésies des doigts entrant dans le cadre d’un syndrome du canal carpien, fréquent au début de la FR.

Le généraliste doit évoquer le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde chez un (e) patient (e)  se plaignant de douleurs et de gonflements articulaires qui touchent notamment les mains et des pieds. La suspicion clinique peut être appuyée par des examens complémentaires :

• Biologie : recherche d’un syndrome inflammatoire (élévation de la vitesse de sédimentation et de la CRP). Dosage du facteur rhumatoïde et des anticorps anti-peptides citrullinés.
• Radiographies standards : mains et poignets de face, pieds face, profil et 3/4. Le premier signe est la déminéralisation en bande qui précède la survenue d’érosions osseuses.

L’échographie ostéoarticulaire objective la synovite, la présence d’épanchement intra-articulaire et le degré d’inflammation par quantification du signal Doppler.

Le traitement est d’abord symptomatique : antalgiques, AINS, voire corticoïdes. Dans les formes modérées à sévères, il faut introduire un traitement de fond (DMARD) qui est le plus souvent le méthotrexate.

Celui-ci traite l’inflammation et retarde également l’apparition des lésions ostéoarticulaires.

Si cela est insuffisant (constatation de symptômes cliniques persistants, d’inflammation biologique, d’érosions ostéoarticulaires), il faut alors introduire des médicaments biologiques, notamment des anti-TNF.

Le but est d’obtenir une rémission clinique biologique et radiologique de la PR.

Tous les examens peuvent être tenus en échec au début ; la forte suspicion clinique de PR doit déterminer à elle seule la mise en route précoce du traitement, sans attendre que les examens se positivent ce qui serait une perte de chance pour le patient.

Article extrait du journal "le généraliste"

Rédaction : Dr Eric Thomas (département de rhumatologie du CHRU Lapeyronie Montpellier)