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Du 03/08/2017 au 30/06/2018 -

Les apnées du sommeil.

Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAHOS) se caractérise par la survenue d'épisodes répétés de collapsus complets (apnées) ou incomplets (hypopnées) des voies aériennes supérieures (VAS) pendant le sommeil.

Les symptômes sont la somnolence diurne excessive (50 % des patients), les ronflements (95 %) sévères et quotidiens, une sensation d'étouffement pendant le sommeil, le sommeil fragmenté de micro-éveils, la fatigue diurne, les difficultés de concentration, la nycturie (> 1 miction/nuit).

La sévérité du SAHOS est fonction des circonstances de la somnolence diurne mais aussi de l'index d'apnées-hypopnées (IAH) : léger (IAH < 15/h), modéré, ou sévère (>= 30/h).

Le SAHOS double, voire triple le risque d'accidents de la route, en lien avec l'hypersomnolence diurne et l'IAH lui-même. Il augmente les troubles du fonctionnement intellectuel global, voire dépressifs.

Le SAHOS est un facteur indépendant de développement d'une HTA (diastolique et nocture, surtout). Plus de 60 % des patients présentant une HTA résistante ont un SAHOS modéré à sévère. Un SAOS sévére augmente de 50 à 60 % le risque d'insuffisance cardiaque ou coronarienne. Il prédispose au dévéloppement et à la récidive d'ACFA et augmente de 2 à 3 l'indice des AVC.

Plus de la moitié des patients ont un syndrome métabolique (et réciproquement). 70 % des patients sont en surpoids et 60-80 % des patients atteints d'obésité morbide ont un SAHOS.

Le SAHOS constitue un facteur de risque indépendant d'insulino-résistance et est susceptible de favoriser la survenue de diabète (15-30%).

Le diagnostic positif et de sévérité peut être fait par une polygraphie ventilatoire, ambulatoire ou hospitalière. La polysomnographie, moins accessible, chronophage et plus coûteuse, reste le gold standard.

Il est recommandé de proposer une exploration fonctionnelle respiratoire à tout patient SAHOS s'il est fumeur ou ex-fumeur (une BPCO aggrave notablement les désaturations nocturnes : c'est l'overlap syndrom) et/ou obèse (trouble ventilatoire restrictif).

L'imagerie des VAS n'est jamais systématique. Une obstruction nasale n'est jamais responsable à elle seule d'un SAHOS.

Les règles hygiéno-diététiques concernent tous les patients. L'amélioration de l'IAH n'est pas proportionnelle à l'importance de la perte de poids. La chirurgie bariatrique guérit 46 à 74 % des patients.

Les traitements sédatifs (psychotropes, myorelaxants, opiacés) sont aggravants. Sous benzos, les "ronfleurs simples" peuvent développer un SAHOS.

L'excès d'alcool aggrave le SAHOS. Les anciens alcooliques sont également concernés.

La pression positive continue (PPC) est le traitement le plus efficace, et ce dès la première nuit. Elle est recommandée en première intention lorsque l'IAH est supérieur à 30, ou entre 15 et 30 en présence d'un sommeil de mauvaise qualité ou d'une maladie cardio-vasculaire grave associée (HTA résistante, ACFA récidivante, insuffisance ventriculaire gauche sévère ou maladie coronaire mal contrôlée; AVC).

L'orthèse d'avancée mandibulaire (OAM) est une alternative en cas de refus ou d'intolérance à la PPC. En cas d'IAH entre 15 et 30, sans atteinte cardio-vasculaire grave associée, l'OAM est recomandée en première intention. Les orthèses anti-décubitus dorsal (0a2d, Pasuldo...) peuvent aussi être une option en cas de SAHOS positionnel.

L'amélioration clinique est corrélée à la durée d'utilisation de la PPC. L'observance minimale en dessous de laquelle le bénéfice clinique devient insuffisant se situerait entre 3 et 4 heures/nuit.

Le traitement spécifique de SAHOS ne permet pas à lui seul de corriger tous les facteurs de risque cardio-vasculaire. Mais l'effet est favorable sur l'HTA.

Sous PPC, une hypersomnie résiduelle persiste chez 10-12 % des patients. L'amélioration des troubles cognitifs et de la libido est inconstante. L'observance de la PPC est d'ordre de 65-85 % à un an  ou plus. Le niveau de l'observance à un mois vis-à-vis du traitement serait prédictif de l'observance ultérieure. 

Extrait du Généraliste n°2803 par le Dr Julie Van Den Broucke.